腕管综合征的发病机制和诊断

(一)发病原因

腕管是腕掌部的一个骨——纤维管，拇长屈肌和4根屈指浅肌腱，4根屈指深肌腱及正中神经通过此管进入手部，腕管在手腕掌桡侧，由腕骨和腕横韧带构成，腕横韧带坚韧，近侧缘增厚，是压迫正中神经的主要因素，正中神经在腕管中位置表浅，容易受腕横韧带的压迫，造成损伤。

 

腕管综合征的发病与慢性损伤有关，手及腕劳动强度大时容易发病。

引起腕管综合征的原因很多，大致可分为三类：

 

局部因素：

1.引起腕管容积减小的因素：如Colles骨折，Smith骨折，舟骨骨折及月骨脱位后畸形愈合，以及肢端肥大症等。2.引起腕管内容物增加的因素：如脂肪瘤，纤维瘤，腱鞘囊肿，腕管内肌肉位置异常(指浅屈肌肌腹过低，蚓状肌肌腹过高)，非特异性滑膜炎，血肿。

 

姿势因素：

用腕过度劳动者，如计算机操作人员，扶拐杖走路的残疾人，手指及腕关节反复屈伸，Gellman等人对77例截瘫患者调查发现，其中有38例(占49%)患有腕管综合征。但需指出的是，有一部分患腕管综合征的患者病因不清楚。

 

全身性因素：

1.引起神经变性的因素：如糖尿病，酒精中毒，感染，痛风等。2.改变体液平衡的因素：如妊娠，口服避孕药，长期血液透析，甲状腺功能低下。

 

(二)发病机制

腕管是由腕骨沟和桥架其上的腕横韧带共同构成的骨纤维性管道，腕管的桡侧为舟骨及大多角骨;尺侧为豌豆骨及钩骨;背侧为头骨，舟骨，月骨及小多角骨;掌侧为腕横韧带，腕横韧带尺侧附着于豌豆骨及钩骨沟，桡侧附着于舟骨结节和大多角骨顶，腕横韧带很坚韧，近似梯形，大小如一般的小邮票(约2cm×2cm)，厚1～2mm，远端与掌腱膜相延续，近端与腕掌侧韧带(前臂深筋膜)相延续，其位置约在近腕骨与掌骨基底部水平。

 

腕管的横断面略似椭圆形，其顶点在桡侧，在腕管中有9条屈肌腱和1条神经(即正中神经)通过，腕管的面积与9条屈肌腱和1条神经的面积总和之比约为3∶1，因而，腕管的面积为腕管内容物的活动提供了一定的空间，9条肌腱分浅，深两层排列，浅层为指浅屈肌腱，由小指至食指依次重叠排列，深层为指深屈肌腱，从桡侧向尺侧重叠排列，它们又被两个腱滑液鞘所包绕，即桡侧滑液囊和尺侧滑液囊，拇长屈肌腱位于浅层桡侧，其位置较为恒定。

 

正中神经在指浅屈肌腱的浅面(多位于中指，环指指浅屈肌腱浅面)，位置较为恒定，正中神经总是直接与腕横韧带相接触，这一特定的局部解剖关系加之腕横韧带又是较为坚韧的纤维组织，弹力纤维少，所以任何原因引起的腕横韧带变性必将引起对正中神经的摩擦及卡压，尤其在腕背伸时更为明显，正中神经绝大多数(约95%)在腕横韧带远侧缘分成内，外侧两支，外侧支发出返支支配拇短展肌，拇对掌肌及拇短屈肌(浅头)，终末支为第1指掌侧总神经，其末端又分为3支指掌侧固有神经，分别分布于手拇指桡，尺侧及食指桡侧缘皮肤，且至食指桡侧缘的固有神经有分支至第1蚓状肌;内侧支分为第2，3指掌侧总神经，至掌指关节近侧又各分为2条指掌侧固有神经，分布于食指，中指与中指，环指相对缘的皮肤，第2指掌侧总神经还分支至第2蚓状肌，因而，正中神经卡压后出现相应的感觉运动障碍。

 

诊断

 

疑有腕管综合征时应进一步行如下检查以明确诊断：

①Tinel征，在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇，食，中三指有放射痛者为阳性。

②屈腕试验，双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈，此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。

③可的松试验，在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊。

④止血带试验，将血压计充气到收缩压以上30～60秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。

⑤伸腕试验，维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性。

⑥指压试验，在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。

⑦正中神经传导速度，正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒，如长于5微秒为异常，腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损，传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。

 

鉴别诊断

(1)鉴别诊断中最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。

末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻，多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。

(2)神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要，二者均可有手指麻木，疼痛，但治疗完全不同，同时，二者有可能同时存在，即同一个病人同时患颈椎病及腕管综合征，需要仔细区分，分别治疗才能取得良好疗效。

神经根型颈椎病的特点是疼痛呈放射性，从颈部，肩部向远端放射，患者同时有颈部，肩部，上肢及手的症状，疼痛与颈部活动有一定关系，颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，相应神经根孑L狭窄，疼痛及感觉障碍范围广，肌电图可提供鉴别诊断依据，腕管综合征表现为夜间手指疼痛，压指试验阳性，肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。

(3)另外，还必须与周围神经炎，糖尿病性末梢神经炎，风湿性关节炎及类风湿关节炎，甲状腺功能减退，痛风等相鉴别。

 

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